Приложение №2
к Постановлению
Президиума ЦК Профсоюза
от 31.03.2026 №23–4
РЕКОМЕНДОВАННАЯ ФОРМА
Отчет
о работе уполномоченного (доверенного) лица по охране труда
Российского профсоюза работников радиоэлектронной промышленности
______________________________________________________________________
(полное наименование: фамилия, имя, отчество, должность, подразделение (участок)
за	период______________

Служебный телефон:______________________________

№ п.п.	Наименование показателей	Код строки	Период	
			Отчетный	Предыдущии	
1	2	3	4	5	
1.	Проведено проверок (обследований), при этом:	01			
1.1	выявлено нарушений	02			
1.2	выдано предложений	03			
2.	Количество совместных проверок (обследований):	04			
2.1	со службой охраны труда	05			
	- выявлено нарушений	06			
2.2	в составе комитета (комиссии) по охране труда	07			
	- выявлено нарушений	08			
2.3	с техническим инспектором труда	09			
	- выявлено нарушений	10			
2.4	с территориальными органами государственного надзора и контроля	11			
	- выявлено нарушений	12			
3.	Количество пунктов мероприятий по охране труда коллективного договора (соглашения), реализованных в подразделении по предложению уполномоченного, %	13			
4.	Количество внедренных предложений направленных на улучшение условий и безопасности труда	14			
5.	Количество выданных предложений о приостановке работы в связи с угрозой жизни и здоровья работников	15			
6.	Состояние травматизма в подразделении:	х	х	х	
6.1	коэффициент частоты (Кч)	16			
1	2	3	4	5	
6.2	коэффициент тяжести (Кт)	17			
7.	Участие в работе комиссий по расследованию несчастных случаев, происшедших в подразделении, кол.	18			
8.	Количество рассмотренных трудовых споров связанных с условиями труда (в составе комиссии), кол.	19			
9.	Участие в работе комиссий по испытаниям и приему в эксплуатацию производственных объектов и средств производства, кол.	20			
10.	Наличие стенда, уголка по охране труда в структурном подразделении, где работает уполномоченный	21			

Приложение: пояснительная записка к отчету на _____ листах.

Дата заполнения:

Уполномоченное (доверенное) лицо по охране труда 
________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)

Порядок заполнения формы 
Форма составляется уполномоченным (доверенным) лицом по охране труда два раза в год ( с пояснительной запиской) и не позднее 15 января и 15 июля после отчетного периода представляется в выборный орган первичной профсоюзной организации (профсоюзной организации структурного подразделения)
В пункте 1 учитывается количество проверок (обследований), проведенных непосредственно уполномоченным (доверенным) лицом по охране труда профессионального союза (далее - уполномоченный).
В пункте 1.1 указывается количество выявленных нарушений, зафиксированных в журналах, дневниках и других документах, установленной формы.
В пункте 1.2 учитывается количество выданных уполномоченным предложений установленной формы (приложение № 2).
В пункте 2.1 учитываются совместные проверки и выявленные нарушения со службой охраны труда (не учитываются проверки, проведенные непосредственно службой охраны труда).
В пункте 2.2 учитываются совместные проверки (обследования) и выявленные при этом нарушения в составе комитета (комиссии) по охране труда.
В пункте 2.3 указывается количество проверок (обследований) и выявленных нарушений совместно со штатными техническими инспекторами труда.
В пункте 2.4 отражается количество совместных проверок (обследований) и выявленных нарушений с государственной инспекцией труда и другими органами исполнительной власти, осуществляющими функции по контролю и надзору в установленной сфере деятельности.
В пункте 3 указывается уровень реализации мероприятий по охране труда коллективного договора (соглашения) по предложениям уполномоченного (в процентах).
В пункте 4 фиксируется количество внедренных предложений, направленных на улучшение условий и безопасности труда, которые были внесены уполномоченным.
В пункте 5 указывается количество предложений о приостановке работы в связи с угрозой жизни и здоровья работников, оформленных по установленной форме (приложение № 2).
В пунктах 6.1, 6.2 численные значения коэффициентов частоты (Кч) и тяжести (Кт) определяются совместно со службой охраны труда для участка (подразделения), где работает уполномоченный.
В пункте 7 указывается количество несчастных случаев на производстве, в расследовании которых принимал участие уполномоченный в качестве члена комиссии.
13 . В пункте 8 указывается количество трудовых споров по вопросам условий и охраны труда, в разрешении которых принимал участие уполномоченный в качестве члена комиссии.
14. Пункт 9 заполняется на основании актов приемочных комиссий.
15 . В пункте 1 0 отражается наличие стенда, уголка по охране труда на участке (цехе), содержащего информацию о деятельности уполномоченного(-ых) подразделения.
В пояснительной записке к цифровому материалу (форма 1 -У) необходимо привести примеры работы уполномоченного по направлениям его деятельности. В записке отразить тематические проверки и обследования состояния зданий, сооружений, оборудования на соответствие их требованиям охраны труда; санитарно-бытовых помещений; рабочих мест на предмет обеспечения работников средствами индивидуальной и коллективной защиты; по выполнению мероприятий, предусмотренных коллективными договорами и соглашениями и др.
Также в записке необходимо отразить результаты проверок, обследований, наблюдений (с кем проводились, характерные нарушения, приведение конкретных примеров).

РЕКОМЕНДОВАННАЯ ФОРМА
Предложение
уполномоченного (доверенного) лица по охране труда
Российского профсоюза работников радиоэлектронной промышленности
№ ____	Дата ___________________	Рег.номер _____________	

Кому:	

(должность, Ф.И.О.)	

(наименование структурного подразделения)	

В соответствии с		

(наименование законодательных и иных нормативных правовых актов по охране труда)

предлагаю устранить следующие нарушения:

№ № п.п.	Перечень выявленных нарушений	Сроки устранения	

			

Уполномоченный (доверенное) лицо
по охране труда

___________________________________________
(дата, подпись)	(Ф.И.О.)

Предложение получил

___________________________________________
(дата, подпись)	(Ф.И.О.)