ОТЧЕТ
о членских профсоюзных взносах и их распределении
в				за				полугодие			
		(наименование организации Профсоюза)				(номер)				(год)	

№№
п/п	Первичная профсоюзная организация	Территориальная профсоюзная организация	Территориальным профобъединениям	ЦК Профсоюза	Всего	Фактически перечислено в ЦК Профсоюза	
1	2	3	4	5	6	7	
Общая сумма отчислений членских профсоюзных взносов
(в тыс. руб.)							
Общая сумма отчислений членских профсоюзных взносов
(в процентах)							
Общая сумма долга работодателя по членским профсоюзным взносам профорганизации
(в тыс. руб.)		х	х	х	х	х	

Справочно (на начало отчетного периода):
–		количество членов Профсоюза				человек	
–		средняя з/плата членов Профсоюза				рублей	

Председатель							
		(наименование профорганизации)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
							
Гл. бухгалтер							
		(наименование профорганизации)		(подпись)		(Ф.И.О.)