Приложение №2
к Постановлению 
Президиума ЦК Профсоюза
от 19.11.2015 г. № 20–3
Отчет
об итогах выборов профсоюзных органов
		в			г.	
(наименование территориальной организации Профсоюза)				(год)		
I.	Сведения о проведении отчетно-выборной конференции
1.	Дата проведения конференции:		
		(чч.мм.гггг)	
2.	Избрано делегатов:		чел.	
		(количество)		
3.	Количество делегатов, принявших участие в конференции:		чел.	
		(количество)		

(Ф.И.О., год рождения избранного председателя)	

(Место и должность прежней работы)	
II.	Численность и избранный состав профсоюзных органов (председателей, членов комитетов, советов), ревизионных комиссий организаций профсоюзов и территориальных объединений организаций профсоюзов
№№
п/п	Наименование показателей	Количество профсоюзных органов	Избрано членов профсоюзных органов	Работа профорганов признана неудовлетворительной	
			всего	в том числе		
				женщин	молодежи до 35 лет	освобожденных (штатных) председателей	Избрано председателей на альтернативной основе	председателей, избранных (делегированных) впервые		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1.	Территориальная организация Профсоюза									
2.	Контрольно-ревизионная комиссия территориальной организации Профсоюза									

Председатель							
		(наименование территориальной организации Профсоюза)		(подпись и печать)		(Ф.И.О.)