Приложение № 3
к Постановлению
ЦК Профсоюза
от 28.08.2015г. №10–2
АНКЕТА
делегата на VII Съезд Российского профсоюза
работников радиоэлектронной промышленности
Член Профсоюза 	.
(фамилия, имя, отчество)
Избран делегатом от 	
(наименование профсоюзной организации,
	.
дата, номер протокола)
Работает 	
(должность,
	.
организация)
Профсоюзная работа 	
	.
Пол 	.
Дата рождения 	.
Образование 	.
Является ли депутатом федеральных, местных
органов власти, самоуправления 	.
Является ли членом республиканского, краевого, областного, городского
комитета, совета Профсоюза, территориального объединения организаций  профсоюзов 	.
Домашний адрес 	
	
Телефон
служебный 	
домашний 	
мобильный 	.

«		»			20			года		Подпись делегата			
(дата)